ارشادات للعلاج الطبيعي
1-المعالج الفيزيائي يكون غير مؤهل لعلاج مرضى الهيموفيليا فهذا المرض هو غير مذكور او موجود ولكن بطريقة بسيطة في المنهج الدراسي في اختصاص العلاج الفيزيائي. إذاً بعد اتمام المرحلة الدراسيّة يجب على المعالج حضور المؤتمرات للتعرّف أكثر على هذا المرض وعلى المشاكل التي قد تنتج عنه كما يجب الخضوع لفترة تدريب خاصّة قبل البدء بالتعامل مع المرضى لأنّه اذا تعاملنا مع المريض بطريقة خاطئة وإذا أعطيناه تمارين خاطئة أو إذا مورسة بطريقة خاطئة او بالوقت الغير الملائم من مرحلة التعافي قد يسبب ذلك أضرار ومضاعفات سلبيّة للمريض.
2-تتمثل مشكلة النزيف لدى مرضى الهيموفيليا في:
المفاصل : ٨٥ ٪ من حالات النزف لدى مرضى الهيموفيليا تحدث في المفاصل كونها العضو الأكثر تحركاً في الجسم. قد يحصل النزيف اثر حركة سريعة مفاجئة أو بعد حادثة وقوع على المفصل بحد ذاته. المفاصل الأكثر تعرضاً للنزف هي بدرجة أولى الركبة يليها مفصل الكاحل مباشرةً كونهما مسؤولان عن تحمل وزن الجسم كاملاً خلال المشي، ثم يأتي بعدها مشاكل مفصل الكوع خصوصاً خلال مرحلة الدراسة بحيث يكون الطالب ملزماً بالكتابة. يعود سبب تعرض هذه المفاصل أكثر من غيرها للنزف الى سببين :
أولاً: لهذه المفاصل مدى واحد لحرية الحركة يمكنها أن تثني و تمتد فقط، بينما المفاصل الأخرى مثل الورك أو الكتف لها مدى متعدد لحرية الحركة أي أنها تتحرك في اتجهات عديدة دون تعب أو اجهاد.
ثانياً: هذه المفاصل غير محاطة بكمية كافية من العضلات الواقية بينما يغطي كل من مفصلا الورك والكتف طبقات عديدة من العضلات القوية التي تساهم بحمايتهما.
خطر النزيف على المفاصل : يؤدي أولاً إلى إلتهاب الغشاء الزلالي synovium الذي هو مصدر النزف، وإذا تكرر النزيف في المفصل عينه لعدة مرات قد يُحدث تآكل الغضروف و يحد من إمكانية تحريك المفصل بكامل حركته الطبيعية.
نزيف العضلات: على الرغم أنه يشكل نسبة قليلة من مشاكل النزيف لكنه يعتبر تحدياً حقيقياً للأشخاص الذين لديهم هيموفيليا حيث يمكن أن يُحدث مضاعفات مروعة. إذ أنه قد يؤدي النزيف العميق في الحيزcompartments تلفاً مؤقتاً أو دائم للأعصاب تكون نتيجته إعاقة أو شلل، ويمكن في بعض الحالات أن يؤدي الضغط على الشرايين إلى نخر necrosis العضلات.
نزيف داخلي (المعدة، الدماغ... ).
العلاج الفيزيائي يساعد على منع أو تخفيف مشكلات النزف المفصلي أو العضلي لدينا :
العلاج الفيزيائي الوقائي وذلك عبر القيام بحلقات تثقيفية فردية أو خلال اجتماعات في كافة المناطق اللبنانية وتوزيع كتيبات للعلاج الوقائي في المنزل.
يتجنب الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ممارسة التمارين لإعتقادهم بأنها قد تتسبب بحدوث نزف، بينما ممارسة الأنشطة البدنية السليمة الموجهة من قبل المعالج الفيزيائي قد تساعد فعلياً على منع النزف وحماية المفاصل من النزف. التمارين لها أهمية كبرى في تعزيز سلامة العظام وتقوية العضلات التي تدعم المفاصل ، لكن يجب الأخذ بعين الإعتبار أن هذه التمارين لا يجب أن تكون مرهقة، لذلك، وعند الاحساس بأي تعب وضعف يجب التوقف فوراً وأخذ إستراحة. هذه التمارين، بقدر ما هي مفيدة، يمكن أن تكون مضرة إذا كانت تمارس بطريقة خاطئة.
العلاج الفيزيائي التأهيلي عند حدوث نزيف مباشرةً أو بعد عملية جراحية في أحد المفاصل.
مراحل العلاج :
عند حصول نزيف يجب تطبيق مبدأ إثضر RICE:
إ إستراحة: يجب تأمين توقف تام للمفصل النازف عبر عدم تحريكه من ٢ إلى ٥ أيام وذلك لإعطاء الوقت الكافي للجرح لكي يختم تماماً.
ث ثلج : يمكن وضع الثلج على المنطقة المصابة لتخفيف الورم الناتج عن إلتهاب الغشاء الزلالي .يوضع الثلج ليس مباشرة خلال النزيف لكن بعد حوالي 12 إلى 24 ساعة منه و لا يجب وضعه مباشرةً على البشرة لكن يجب أن يوضع على منشفة صغيرة للوقاية. يوضع الثلج لمدة 10 الى 15 دقيقة كل ساعتان .
ض ضغط: عبر لفّ المفصل المصاب بضمّاضة هدفها تخفيف الورم الناتج عن كمية الدماء المتسربة الى المفصل من ناحية، والمساعدة بتثبيت المفصل من ناحية أخرى. توضع هذه الضماضة صباحاً و تزال في اللّيل.
ر رفع: يجب رفع المنطقة المصابة لمستوى أعلى من القلب عبر وضع أريكة تحتها وذلك لتخفيف وصول كميّة كبيرة من الدماء.
يمكن خلال هذه المرحلة الإستعانة بعكازان لتخفيف الضغط عن الركبة والكاحل إذا كان المشكل فيهما، أو ضم الكوع على الجسم عبر ربطه بمشلح إذا كانت مصاباً.
3- يجب على المريض أن يتعرف على النزف المفصلي : يشعر بوخز خفيف و سخونة حول المفصل، ثم يتورم ويصبح مؤلماً وصعب الحراك.
- يجب تشجيع ممارسة الأنشطة الرياضيّة لتقوية العضلات ولإزدياد احترام وتقدير الشخص لذاته. إن إختيار التمارين الرياضية منوط بقدرة تحمل كل شخص، بدرجة رغبتهم بالقيام بهذا التمرين وبإختبارات سابقة تحدد مدى معرفتهم لهذا التمرين.
- يجب تشجيع الأنشطة المتضمّنة أقل قدر من التصادم مثل السباحة، بينما الرياضات التصادمية كالفوتبول لا ننصح القيام بها لما تتضمنه من مخاطر على المفاصل.
في حالة الرغبة بالقيام ببعض التمارين الرياضية يجب أخذ تدابير وقائية وذلك عبر عدة شروط:
انتعال حذاء يمتص الصدمات
انتعال ملابس حامية للحد من إمكانية حصول أية حوادث
معرفة قواعد العبة والتقيد حرفياً بها
التوقف عن ممارسة الرياضة في حالات الاصابة
- يجب الإستراحة وتمديد العضلات للمحافظة على ليونتها
- يجب تعديل الحذاء بطريقة تتناسب مع مشكلة كل مريض لتأمين ثبات مفصل الكاحل خلال المشي
- يجب تفادي الحماية المفرطة للشخص المصاب عبر تشجيعهم على القيام بتمارين يومية موجهة كيلا تتراجع حالتهم الصحية والنفسية
- يجب البقاء بتنسيق دائم مع المدرسة لتأمين دعم متكامل للمصاب بالهيموفيليا في حياته اليومية
4-المعاينة الأولى للمريض هي مهمة جداً، إذ أنه يتم خلالها تقييم حالة المفاصل والعضلات بشكل دقيق لكل شخص، ونتيجةً لهذا التقييم يتم تحديد أهداف وسبل العلاج له ونرسم خلالها خطة متابعة العلاج على المدى القريب ثم على المدى البعيد.
بعد التقييم الدقيق يتم توجيه المريض على السبل المثلى للابقاء على صحة المفصل والعضلات لفترة أطول. على حسب كل شخص نطلب منه إما القيام بتمارين وقائية في المنزل أو نطلب منه المجيء الى مركزنا للقيام بجلسات العلاج الموجهة من قبلنا. ثم بعد هذه الفترة نطلب منه المجيء للمعاينة كل ١٥ - ٣٠ يوم على حسب صعوبة كل حالة.
سبل العلاج تتكون من عدة مراحل :
حالما يتوقف الألم، وبعد إعطاء المفصل الفترة الكافية للراحة (٢ إلى ٥ أيام) يجب على المريض البدء بتمارين بسيطة هدفها إعادة القوة للعضلات المحيطة بمنطقة النزيف دون الحاجة إلى تحريك المفصل ذلك لأن الجرح الموجود في الغشاء الزلالي للمفصل ما يزال ضعيفاً وأي خطاء في هذه المرحلة قد يؤدي الى إعادة ظهور النزف من جديد وهذه المرة سيكون بحاجة إلى فترة أطول للتعافي.
إذاً، يجب البدء بتمارين متساوية الأبعاد Isometric : تتضمن هذه التمارين إنقباض العضل دون إحداث حركة في المفصل. تعتبر هذه التمارين ممتازة للبدء بها إن كانت العضلات ضعيفة جداً، أو كانت المفاصل مؤلمة جداً عند الحركة. يمكن الإستعانة في هذه المرحلة بالعلاج الكهربائي إذ أنه يمكننا تقوية العضلات عبر إستخدام برنامج خاص دون الحاجة الى تحريك المفصل.
عادةً ما يكون الألم علامة على أن هناك شيء ما خطأ. يجب على الأشخاص المصابين بالهيموفيليا أن يصغوا لأجسادهم، وأن يصغي أخصائيوا العلاج الفيزيائي الى ما يقولونه. إذا بدأ ألم من جديد خلال إجراء التمارين فمن المهم جداً القيام بثشخيص ذلك بدقة : هل هذا نتيجة تعب للعضلة أم علامة على نزف جديد؟
يعتمد عدد التمارين وعدد مرات تكرارها على حالة كل فرد. إذا كانت في وقت مبكر بعد النزف فإن مرتين أو ثلاث مرات هي كل ما يكون ممكن تحمله. إذا كان النزف قد توقف وكان الهدف هو إعادة مدى الحركة المفقودة فقد يكون المطلوب عدداً أكثر من تكرار التمارين. يجب أن يصغي الشخص والمعالج الفيزيائي الى الاشارات التي يبلغها الجسم، عادة ما يعني الشعور بعدم الإرتياح أن ما قام به الشخص هو كاف لهذه الجلسة.
قد تكون التمارين صعبة لمن لديه هيموفيليا، والمدخل الرئيسي هو أن يتزود المريض بإدراك واقعي للموازنة بين ما هو مفيد و ما هو ضار، أي أنه عليه إكتشاف الوسيلة الملائمة من خلال الممارسة والتجربة. يكون الأمر أكثر أهمية عندما يشعر المريض بالمتعة والتسلية عند قيامه بالأنشطة وبالتالي لا يبدو الأمر كما لو أنها مهمة روتينية مملة.
ثم ترتقي التمارين من المستويات البسيطة إلى المستويات الأكثر صعوبة. هناك 4 أبعاد يجب أخذها بعين الإعتبار خلال ممارسة التمارين :
1- تمارين الحركة : للمحافظة على قدرة المفصل على التحريك
2- تمارين القوة : للمحافظة على قوة العضلات
3- تمارين التوازن : هذا النوع التمارين يساعد التقبل الذاتي ( Proprioception) لدى المريض، التقبل الذاتي هو العملية التي يتفاعل بها الجسم للتغيرات التي تحدث في وضع المفصل. سوف ينتج عن الفشل في شفاء التقبل الذاتي عدم قدرة المفصل على الإستجابة السريعة الكافية لإجهاد جديد مع إحتمال الإصابة بسهولة من جديد.
4- تمديد العضلات: للمحافظة على المدى الطبيعي للحركة وطول العضلة
التمرين له أهمية كبيرة في إبطال الأثار الطويلة الأمد للنزف في المفاصل الرئيسية ومجموعة العضلات. يجد بعض الناس صعوبة في البقاء خاضعين لنمط معين من برامج التمارين. من المهم تذكر أن العديد من النشطة اليومية العادية مثل المشي، صعود الدرج وغيرها يمكن ان يكون لها نتائج مفيدة. ومع ذلك فإن التمارين المتخصصة يمكن أن تكون مطلوبة لتأثيرها المباشر على بعض المشاكل.
مرجع: موقع الاتحاد العالمي للهيموفيليا www.wfh.org
Exercises for patients with Hemophilia by Kathy Mulder
